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Article d'auteur Management de la qualité - VII-154 - 07/09/2016


Genèse d’un dysfonctionnement

Centres d'intérêt : Maîtrise des risques / Outil qualité / Management

Démarches Mener une démarche transversale / Améliorer sa performance

Par  Bellut Serge

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  • Texte intégral
  • Résumé

1  Introduction

Il est toujours efficace d’aborder l’analyse d’un dysfonctionnement, quel qu’il soit, par un recensement le plus large possible de ses causes potentielles. Ceci se fait à travers un débat dans un groupe de travail pluridisciplinaire réunissant toutes les compétences nécessaires sur le sujet de l’étude. Les origines possibles du dysfonctionnement s’expriment tout d’abord de manière générique. Il faut veiller à ne faire aucune censure a priori dans les idées spontanées émises par les membres du groupe. L’inventaire précis des faits observés sert ensuite à rationaliser, à dénombrer, puis à traiter les différentes composantes du problème rencontré.

En préambule à toute action, l’analyste en charge de la découverte de la cause racine d’un dysfonctionnement doit systématiquement poser la question suivante à son groupe de travail : « Quels sont les faits qui nous posent problème ? » Mais il arrive fréquemment que la perception des choses ne soit pas la même d’un membre du groupe à un autre. Dans ce cas, et pour une bonne appréhension de la complétude du sujet, la question doit être affinée en s’adressant à chacun, à tour de rôle. La question devient alors : « Quels sont les faits qui vous posent problème, à vous particulièrement ? » lors du tour de table initial dans le groupe. On peut s’apercevoir que le problème n’est pas exactement le même pour tout le monde. Il faudra savoir le traiter sous toutes ses faces…

[1]. Voir aussi l’ouvrage de l’auteur, Maîtriser les coûts d’un projet – Le management par la valeur, 3e éd., AFNOR, 2006, chapitre 7 et exemples en annexes.

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Une situation d’accident est toujours précédée d’une situation d’incident. Elle provient d’un état dangereux, souvent issu d’une conjonction de facteurs. Une chaîne causale contient des conséquences intermédiaires jusqu’à l’effet final, puis des conséquences supplémentaires. L’analyse d’un dysfonctionnement implique un recensement des causes possibles dans un groupe de travail, selon la méthode RCD (recherche de causes d’un dysfonctionnement) décrite et illustrée dans le présent article. 

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  • Sommaire
  • 1 Introduction
  • 2 Une hiérarchie dans les dysfonctionnements
  • 3 La chaîne causale
  • 3.1 Les conséquences intermédiaires jusqu’à l’effet final
  • 3.2 Des conséquences supplémentaires
  • 4 Appréhender un dysfonctionnement
  • 4.1 L’expérience des membres du groupe de travail
  • 4.2 Les listes guides
  • 4.3 Les questions de Taylor
  • 4.4 L’analyse fonctionnelle externe
  • 5 Les fondamentaux d’une enquête      
  • 5.1 Les principes
  • 5.2 L’urgence
  • 5.3 La gravité
  • 5.4 La probabilité d’occurrence
  • 5.5 La tendance
  • 6 Aider au recueil des faits
  • 7 Conclusion

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1 Introduction 2 Une hiérarchie dans les dysfonctionnements 3 La chaîne causale 3 La chaîne causale 3.1 Les conséquences intermédiaires jusqu’à l’effet final 3.2 Des conséquences supplémentaires 4 Appréhender un dysfonctionnement 4 Appréhender un dysfonctionnement 4.1 L’expérience des membres du groupe de travail 4.2 Les listes guides 4.3 Les questions de Taylor 4.4 L’analyse fonctionnelle externe 5 Les fondamentaux d’une enquête       5 Les fondamentaux d’une enquête       5.1 Les principes 5.2 L’urgence 5.3 La gravité 5.4 La probabilité d’occurrence 5.5 La tendance 6 Aider au recueil des faits 7 Conclusion

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Figure 2.1 La hiérarchie des dysfonctionnements Figure 3.1 La chaîne causale Figure 5.1 Le traitement d’un dysfonctionnement

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